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L'assurance couvre-t-elle le coût d'une grossesse à haut risque?

L'assurance couvre-t-elle le coût d'une grossesse à haut risque?



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La plupart des femmes ayant une grossesse à haut risque finissent par avoir besoin de beaucoup de tests et de traitements supplémentaires qui s'ajoutent au coût global d'avoir un bébé. Étant donné que différents plans offrent une couverture différente, comprendre à quoi vous attendre peut vous aider à comprendre les factures et à garder les coûts sous contrôle. Voici ce que vous devez savoir.

Qu'est-ce qu'une grossesse à haut risque?

Une grossesse à haut risque signifie que vous ou votre bébé courez un risque de problèmes de santé graves ou de complications pendant la grossesse ou après l'accouchement. Votre grossesse peut être considérée comme à haut risque si:

  • Vous souffrez d'une maladie comme l'hypertension, la prééclampsie, le diabète, l'anémie ou le VIH.
  • Vous fumez, abusez de l'alcool ou utilisez des drogues récréatives.
  • Vous portez des jumeaux ou plus.
  • Vous avez moins de 16 ans ou plus de 34 ans.

Si je suis à haut risque et non assuré, puis-je souscrire une assurance maladie?

Oui. En vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA), vous ne pouvez pas vous voir refuser une couverture pour un risque élevé ou une autre condition préexistante. Et comme la grossesse est un changement de statut, vous pouvez vous inscrire à un plan de santé à tout moment, même en dehors de la période d'inscription normale. Apprenez à trouver un plan.

Mon régime couvrira-t-il le coût d'une grossesse à haut risque?

Différents plans offrent une couverture différente pour certains tests et procédures. Appelez votre compagnie d'assurance ou consultez en ligne pour savoir ce que votre régime couvre.

Les coûts supplémentaires sont susceptibles de commencer à s'accumuler dès que vous savez que vous avez une grossesse à haut risque, et la plupart des régimes ont un maximum à payer. Vérifiez le vôtre pour découvrir le montant maximal que vous devrez payer tant que vous resterez en réseau.

«En réseau» signifie que votre prestataire de soins de santé a un contrat avec votre compagnie d'assurance. Rester en réseau vous permet généralement d'économiser de l'argent.

En plus de maîtriser vos coûts, en savoir le plus possible à l'avance fait une grande différence par d'autres moyens inattendus. Jenny Smith d'Austin, au Texas, avait une assurance auprès de son employeur en 2015 lorsqu'elle a appris qu'elle souffrait d'un trouble de la coagulation sanguine au début de sa grossesse. Peu de temps après, elle a découvert que la franchise de 6 000 $ était le maximum qu'elle aurait à payer.

Ce fut un grand soulagement lorsque Smith a subi une analyse sanguine d'une valeur de 1800 $ à 8 semaines de grossesse et a découvert qu'elle devait s'injecter un anticoagulant coûteux tous les jours pendant la durée de sa grossesse et pendant six semaines après l'accouchement.

Au cours de la grossesse de Smith, elle a été vue à l'hôpital 23 fois, on lui a dit à deux reprises qu'elle pourrait faire une fausse couche et a averti qu'elle aurait besoin d'une césarienne. Mais elle a battu toutes les chances et a mis au monde un petit garçon en bonne santé sans chirurgie.

Smith dit que les frais pour sa grossesse s'élevaient à environ 45 000 $, donc même si la franchise de 6 000 $ était chère, ce n'était qu'une petite fraction du coût. «J'avais la tranquillité d'esprit, absolument. Je ne sais pas comment les gens dorment la nuit sans savoir s'ils sont couverts et ce que cela va coûter.

Comment contrôler le coût d'une grossesse à haut risque

Parlez le langage des prestations d'assurance. Connaître le fonctionnement de votre plan et comment utiliser ces documents peut vous aider à choisir l'assureur à choisir et à maîtriser vos dépenses une fois que vous êtes inscrit:

  • Résumé des prestations et de la couverture (SBC) - Il s'agit d'un formulaire standard en langage clair que tous les assureurs doivent fournir. Avec un SBC, vous pouvez comparer les avantages de différents plans pendant que vous magasinez une assurance. Il comprend des exemples de couverture pour des situations médicales courantes.
  • Preuve de couverture (EOC) - Vous recevrez ce document lors de votre première souscription à une assurance. Il décrit en détail les prestations couvertes par votre régime de soins de santé et documente exactement ce que le régime couvre, y compris le montant que vous devez vous attendre à payer.
  • Explication des avantages (EOB) - Une EOB vous est envoyée pour chaque réclamation soumise à votre compagnie d'assurance. Il contient le nom de votre fournisseur, la date du service, le montant facturé réel, le montant de la remise (pour les fournisseurs sur le réseau), la partie consacrée à votre franchise, le montant de la quote-part ou de la coassurance (le cas échéant) et à quelle distance vous en êtes. votre maximum de poche. Les notes de bas de page sont importantes car elles expliquent ce qui se passe dans la revendication.

Suivez vos dépenses. L'agent d'assurance indépendant Carol Eejima vous conseille de commencer à suivre vos dépenses dès votre premier rendez-vous prénatal. Eejima dit que le fait d'être organisé minimise les surprises financières inattendues.

Garder tout organisé vous permet de repérer les écarts entre les relevés de facturation du médecin ou de l'hôpital et les relevés que vous recevez de votre compagnie d'assurance.

Aussi, obtenez autant que vous pouvez par écrit de votre assureur concernant la couverture d'un traitement ou d'une procédure. Tenez un journal de chaque appel qui comprend un numéro de référence, le nom de la personne avec laquelle vous avez parlé, ainsi que la date et l'heure de l'appel.

Conservez les relevés papier dans un classeur ou des copies électroniques dans un dossier sur votre ordinateur. Voici ce qu'il faut inclure:

  • Factures de médecin
  • Toute la correspondance de la compagnie d'assurance
  • Numéros de contact des bureaux de facturation de vos médecins et de la compagnie d'assurance
  • Documents de votre assureur (EOB)

Sachez ce que vous payez. Les déclarations d'assurance font briller les yeux de la plupart des gens, mais il est important de bien connaître les conditions de votre EOB afin de savoir ce qui est couvert.

Par exemple, si vous avez des factures impayées que vous pensez que l'assureur devrait couvrir, connaître ces conditions vous aide à faire valoir vos arguments lorsque vous appelez pour demander une explication ou pour protester contre une facture non couverte. Voici les définitions des termes clés:

  • Prime - Le montant que vous payez chaque mois à votre compagnie d'assurance pour adhérer au régime.
  • Déductible - Combien vous devez dépenser pour les services de santé couverts avant que votre compagnie d'assurance ne paie (sauf si vous avez des services de prévention gratuits en réseau ou que votre plan a des co-payeurs spécifiques pour certains services). Notez que la franchise peut être différente si vous utilisez des fournisseurs hors réseau.
  • Co-payer - La portion que vous payez pour une visite, un traitement ou un test chez le médecin.
  • Coassurance - Votre part du coût d'un service de soins de santé couvert avant ou après le paiement de la franchise, selon votre plan. Cette information sera un pourcentage (10 pour cent, 20 pour cent, etc.).
  • Maximum hors de la poche - C'est le maximum que vous devez payer et comprend généralement les co-payeurs, la coassurance et la franchise. Une fois ce montant atteint, la compagnie d'assurance paie 100% pour les services éligibles. (Notez que le maximum de paiement direct est généralement différent pour les fournisseurs hors réseau.)

Questions à poser à votre assureur

Que vous choisissiez un nouveau régime ou que vous ayez besoin d'informations sur votre régime actuel, voici des questions spécifiques à poser au sujet de votre couverture grossesse à haut risque.

  • Mon obstétricien gynécologue, mon spécialiste en médecine maternelle et fœtale (périnatologiste) ou un autre soignant est-il couvert par mon régime? Vous ne voulez pas avoir le choc à mi-chemin de votre grossesse que votre fournisseur de soins de santé soit hors réseau et que vous deviez payer plus pour les services. Assurez-vous que vos fournisseurs essentiels - y compris votre interniste et les médecins de votre bébé - sont dans le réseau du plan dès le départ. Si vous avez besoin de consulter un spécialiste hors réseau, vérifiez si votre plan couvrira toujours une partie des coûts.
  • Ai-je besoin d'une préautorisation pour des médicaments sur ordonnance ou des tests ou traitements spécifiques? Vérifiez si votre médicament nécessite une préautorisation avant de payer, et soyez prêt à demander de l'aide à votre médecin pour faire appel si votre demande est rejetée. «Nous constatons que de nombreuses entreprises ne couvrent pas certains médicaments, en particulier s'ils sont expérimentaux ou coûteux», déclare Eejima. En ce qui concerne les tests et traitements spécifiques, assurez-vous que le bureau de votre fournisseur et l'hôpital communiquent avec votre assureur sur tout ce qui pourrait nécessiter une préautorisation.
  • Quelle partie de mes dépenses de grossesse et de naissance sera couverte? Cela devrait être précisé dans le COU, où vous voyez vos coûts énumérés, y compris les frais d'hospitalisation pour la naissance. Cependant, certaines situations peuvent être hors du champ d'application de la couverture de grossesse régulière, comme être vue à l'urgence.
  • Puis-je autoriser un membre de ma famille à discuter de mes réclamations avec l'assureur? Les assureurs ne peuvent pas parler à votre conjoint, partenaire ou autre membre de la famille, sauf si vous en donnez l'autorisation à l'avance. Appelez votre plan pour savoir ce que vous devez faire pour y parvenir. Si vous êtes hospitalisée pendant votre grossesse, la dernière chose dont vous voulez vous soucier est de traiter avec votre assureur le coût de votre séjour à l'hôpital.
  • Si je tombe enceinte dans un an et accouche l'année suivante, une franchise couvre-t-elle toute la grossesse? Dans la plupart des cas, la franchise ne ne pas reporter à l’année suivante. Au lieu de cela, le montant que vous devez payer pour la franchise commence à zéro dans la nouvelle année civile.
  • Les sages-femmes et doulas sont-elles couvertes? Certains assureurs couvrent les services des sages-femmes, mais les doulas (coachs de naissance) ne sont généralement pas couvertes. Vous pourrez peut-être utiliser une sage-femme ou une doula pour compléter l'équipe d'accouchement dans un hôpital, mais ne supposez pas que cela sera couvert par votre régime. Vérifiez auprès de votre compagnie d'assurance ou soyez prêt à payer de votre poche.
  • Et si mon bébé a besoin de traitements coûteux? Les soins de votre bébé sont automatiquement couverts à la naissance, mais il existe des exceptions pour certains services. Vous devez également vous rappeler d'ajouter votre nouveau-né à votre police d'assurance dans les 30 jours suivant la date de naissance. En 2010, les paiements d'assurance non subventionnés (non-Medicaid) moyens effectués pour les soins aux nourrissons dans une unité de soins intensifs néonatals étaient d'environ 30000 USD pour un bébé né par voie vaginale et de 45000 USD pour un bébé né par césarienne, selon le National Partnership for Women & Des familles. Les dépenses personnelles des parents étaient respectivement d'environ 1 200 $ et 1 300 $ - tant que leur bébé était couvert.

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